2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、發熱待診,血液科 彭薇,發熱的概念,定義:當機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時,體溫升高超出正常,稱發熱(fever)。,發熱的機理,體溫調節中樞 ?產熱的主要場所?散熱的主要部位 ?,下丘腦,骨骼肌、肝臟,皮膚,,發熱的機理--致熱原,血—腦屏障,體溫調節中樞,中性、嗜酸性細胞、單核-吞噬系統,,,,,,,,,,致熱原外源性:如病原微生物及其產物、炎癥滲出物、無菌性壞

2、死組織、抗原抗體復合物。內源性:如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等 。,發熱的機理—非致熱原,甲狀腺功能亢進、劇烈運動、驚厥或癲癇持續狀態——產熱增多廣泛的皮膚病變、充血性心力衰竭——散熱減少體溫調節中樞直接受損:顱腦外傷、出血、炎癥等。,發熱的作用,增加炎性反應抑制細菌生長創造一個不利于感染或其他疾病發生的病理生理環境。 發熱本身不是疾病,而是一種癥狀。其實,它是體內抵抗感染的機制之一。,診

3、 斷 思 路,,一、明確是否有發熱,按發熱的高低可分為:低熱:37.3-38℃中等度熱:38.1-39℃ 高熱:39.1-41℃ 超高熱:41℃以上,,,,,,,,二、尋找發熱的病因,致熱源(pyrogen),感染性疾病,腫瘤,免疫系統疾病,,血液系統疾病,藥物,損傷,其它,產熱增多、散熱減少,中樞損傷,,,,,,,,病因分類,感染性疾病非感染性疾病,感染性疾病,細菌普通細菌:革蘭陽性球菌(葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌)

4、 革蘭陰性細菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等) 厭氧菌(脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌屬細菌等) 特殊細菌:結核桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌。病毒:EB,HIV,CMV,肝炎病毒,風疹病毒等。真菌:曲霉菌,念珠菌,組織胞漿菌,隱球菌,卡氏肺囊蟲寄生蟲:阿米巴原蟲,瘧原蟲,杜氏利氏曼原蟲、血吸蟲,弓形蟲其他: 立克次體,鉤端螺

5、旋體,支原體,衣原體等,,非感染性疾病,腫瘤:血液系統腫瘤:如淋巴瘤,白血病等。實體腫瘤:如肺癌、肝癌、結腸癌等。結締組織和炎癥性血管疾?。喝缦到y性紅斑狼瘡、成人Still病、強直性脊柱炎、白塞氏病等。內分泌系統疾?。杭卓?、亞甲炎等。其它:藥物熱,急性溶血或輸血反應、顱腦損傷等。,皮膚痘疹樣淋巴瘤,淋巴瘤,系統性紅斑狼瘡,強直性脊柱炎,如何尋找病因?,方法?,認真詢問病史、仔細查體及相關輔助檢查。,思路?,如何尋找病因?

6、,病因絕大多數為三大類疾?。?)感染性疾?。喊霐底笥遥?)風濕性疾?。?0%~30%左右(3)惡性腫瘤:10%~20%仍有5~10%的病例最終不能明確診斷,1、搜索感染灶,頭顱五官:鼻炎、鼻竇炎等鼻塞、打噴嚏、多涕、頭痛、嗅覺下降食欲不振、易疲倦、記憶力減退及失眠等鼻竇區壓痛CT,1、搜索感染灶,呼吸系統:肺炎、胸膜炎、支氣管炎等 寒戰、咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶、氣促、氣喘、呼吸困難, 少數有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等

7、胃腸道癥狀,重癥時可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。 體征 胸片、CT,1、搜索感染灶,心血管系統:感染性心內膜炎 進行性貧血,皮膚和黏膜的瘀點,甲床下線狀出血,Osler結,心臟雜音,脾常有輕至中度腫大 血培養、超聲心動圖,1、搜索感染灶,消化系統:胰腺炎、化膿性膽管炎、闌尾炎、肝膿腫、腹膜炎等 腹痛、嘔吐、寒戰、黃疸、壓痛、反跳痛 B超、CT、血尿淀粉酶,1、搜索感染灶,泌尿系統:急性腎盂腎炎、膀胱炎

8、等尿路刺激癥狀、腰痛、血尿、叩痛、壓痛B超、尿常規、尿培養,1、搜索感染灶,神經系統:腦膜炎、脊髓炎等 頭痛、嘔吐、肢體乏力或活動障礙、腦膜刺激征、精神癥狀 頭顱CT、腰穿、腦脊液培養,1、搜索感染灶,血液系統:敗血癥 由于敗血癥絕大多數繼發于各種感染,又缺乏特異的臨床表現,故易造成漏診或誤診。為提高敗血癥的早期確診率應及時進行相應檢查。白細胞總數及中性粒細胞升高,近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史以及各

9、種局灶性感染雖經抗菌治療而未能獲有效控制者,均應高度懷疑有敗血癥之可能。血培養細菌陽性是敗血癥最可靠的診斷依據。,感染性心內膜炎,肝膿腫,2、搜索特殊感染,HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等——病毒痰涂片查菌絲、孢子,痰培養,咽拭子涂片、培養,大便涂片、培養,墨汁染色,胸部CT等——真菌外周血厚血片查瘧原蟲,骨髓涂片查利-杜小體,大便查溶組織阿米巴滋養體,直腸粘膜組織活檢查血吸蟲卵等——寄生蟲血沉、C反應蛋白、PP

10、D實驗、痰涂片或纖支鏡涂片查抗酸桿菌等——特殊細菌,肺部真菌感染,利杜小體,瘧原蟲,3、排除非感染性疾病,腫瘤標記物、CT——腫瘤抗核抗體譜,風濕組合,血沉、C反應蛋白、補體、 ANCA——風濕免疫疾病血液分析、淋巴結活檢、骨髓涂片、骨髓或外周血流式細胞分析——血液系統疾病甲功——內分泌疾病,不明原因發熱(FUO),Fever of Unknown Origin (FUO) 的病因診斷是一個世界性難題,有近10%的FUO病例

11、始終不能明確病因。 1.發熱持續2?3周以上;2.體溫數次超過38.5℃;3.經≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規實驗室檢查后仍不能確診。,病例分析,,病例一,患者,男,46歲,居民,已婚,漢族。因“畏寒、發熱3+天”于2009年10月1日15:00入院,入院前3+天,患者無明顯誘因出現畏寒、發熱,自測體溫達38.9°C,伴雙膝、踝關節酸痛但無紅腫、活動受限,2天前感排尿時尿道燒灼感,無尿頻、尿急、尿不盡感,無咳嗽、胸

12、痛、咽痛、頭痛、腹瀉、心悸,無皮膚自發性瘀斑,自服“布洛芬”可退熱,但病情反復。既往有“膽結石”史2年。否認疫區生活史。T 40°C,P:110次/分,R:21次/分,Bp:107/58mmHg,急性熱病容,神志清楚,皮膚粘膜無黃染未見瘀斑瘀點,雙肺未聞及干濕羅音,心率110次/分,心律齊,腹軟,無壓痛,肝脾未及,肝腎區無叩痛,雙下肢不腫。09.9.30門診血常規示:WBC 7.0×109/L,HGB 141g/L,

13、PLT 74×109/L。1、診斷?2、進一步的檢查?,診斷,發熱待診:1、尿路感染?,小便常規及培養均正常。,2、搜索感染灶:,,3、排除非感染性疾?。?腫瘤標記物、ENA抗體譜,甲功(未發現異常),胸片、B超、血培養、艾滋抗體、TORCH、肝炎抗體全套、骨髓涂片及培養。PPD試驗、抗結核抗體等(未發現異常),線索,反復高熱,服用非甾體抗炎藥后體溫能恢復,藥效過后又高熱。普通抗感染治療無效。肝功異常,乙肝兩對半提

14、示為小三陽。逐漸出現輕度納差、厭油。輕度鞏膜黃染。,結果,發熱1+周后再次復查肝炎抗體全套提示:抗HAV陽性。遂轉至板倉分院繼續治療。甲肝:無黃疸病例很常見。 起病急驟,前驅期1-5天,發熱,全身不適,類似感冒癥狀;繼而出現明顯乏力,厭油,惡心,嘔吐等??笻AV發病后1周左右即可在血清中測出,第2周達高峰。個別病人2-3周后方檢出陽性。,病例二,患者,男,39歲,農民,已婚,漢族。因“左上腹疼痛5+月,發熱4天”于201

15、0年11月03日05:25入院,5+月前患者不明原因出現左上腹疼痛,伴有進食后腹脹,無胸痛、咳嗽、咯痰等不適。至北京市順義醫院就診,行骨穿后診斷為“慢性粒細胞白血病”,服用“羥基脲1.0 bid”治療1-周后,自行停藥,自感上腹疼痛漸加重,遂至我院門診,查血常規示:“WBC 301.16×109/L, PLT173×109/L,HGB 94g/L,MCV 89.8fL”。B超示:“肝大、脾大,門靜脈增粗,腹腔積液”。

16、診斷“慢性粒細胞白血病”,遂收住院,行骨穿及融合基因等檢查后確診為:“慢性粒細胞白血病慢性期”,給予羥基脲化療后病情好轉出院。后一直口服“羥基脲0.5-1.0 qd” 控制病情。于4月前開始肌注“α-2b干擾素 300萬u im qod”治療。門診監測血常規。4天前患者出現畏寒、高熱,體溫最高達40度以上,無咳嗽、咯痰、咽痛、流涕、尿路刺激癥狀、腹瀉、惡心等不適,于當地診所輸液治療無效,遂至我院門診以“慢性粒細胞白血病”收住院。,病例二

17、,查體:T:37.9℃ P:100次/分 R:22次/分 Bp:110/64 mmHg,慢性病容,神志清楚,輕度貧血貌,皮膚粘膜未見瘀斑瘀點。腋窩及腹股溝淋巴結未捫及腫大,雙肺未聞及干濕羅音,心律齊。腹部豐滿,無壓痛,肝未及,脾肋下4cm,雙下肢無明顯水腫,神經系統查體陰性。輔助檢查:血液分析:WBC 10.5×109/L,HGB 91g/L,PLT 267×109/L,N% 74.5%; 診斷?進一步檢查?,

18、診斷,予以頭胞哌酮舒巴坦等抗感染等治療,患者一直反復高熱。 搜索感染灶:胸片、B超、生化、電解質、骨穿、血培養均基本正常排除非感染性疾?。篍NA抗體譜、腫瘤標記物正常。,結果,再次查體:甲狀腺腫大。甲功1+甲功2:FT3 18.75pmol/L、FT4 >100pmol/L、TSH 0.081mIU/L、Tg>1000ug/L。甲狀腺CT示甲狀腺形態欠規整,體積明顯增大,密度稍減低,其內見類圓形結節影,右側較

19、大,直徑約2.4cm,邊緣欠清,密度較均勻,頸部見多數腫大淋巴結。 請內分泌科會診后考慮診斷:CML、橋甲炎,予以他巴唑治理出現皮疹,予以激素治療后體溫恢復正常,現予以左甲狀腺素片替代治療。,病例三,患者,男,44歲,居民,已婚,漢族。因“反復咳嗽、潮熱、盜汗20+天”于2011年02月07日10:00入院。20+天前患者無明顯誘因出現咳嗽,為間斷性干咳,同時覺潮熱、盜汗,伴高熱,最高體溫40.3℃,以午后及夜間明顯,伴有胸部不適,

20、無咯血、胸痛等,曾在我市中醫院住院治療,行胸部CT示:“左上肺及右下肺散布斑片狀病灶,密度較均,邊緣模糊,縱膈內見增大的淋巴結”。到我市疾控中心,行PPD實驗結果為“++”,診斷為“繼發型肺結核 左上 右下涂(—) 初治 ,雙肺感染”,于7天前予以“力克肺疾、利福噴丁膠囊、乙胺丁醇,左氧氟沙星”抗結核治療及保肝處理?;颊咦栽V仍有發熱,遂至我院住院治療。既往吸煙 20-40支、日,20+年,已戒20+天。,病例三,查體:生命體征平穩,神清

21、,輕度貧血貌,淺表淋巴結未捫及腫大??诖綗o發紺,雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心界無明顯擴大,心、腹陰性。雙下肢不腫。入院后繼續予以抗癆及抗感染治療四天,患者仍然持續高熱。,結果,查輸血前系列示:HIV初篩陽性。,小結,詢問病史一定要詳細,體格檢查一定要周全,抓住各種可能的線索??紤]要全面,發熱相關的各種疾病均應做相應的篩查,注意各種指標出現的時間,必要時重復檢測。結核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y核)、淋巴瘤的表現千變萬化,是原因不明發熱病

22、因診斷永遠要考慮的病種之一。要重視久病和用藥后的真菌二重感染。要重視“藥物熱”的問題。,,Thanks!,,,癥狀、體征的提示,發熱伴寒戰:大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應等。發熱伴淋巴結腫大:傳染性單核細胞增多癥、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、風疹、轉移癌等。發熱伴皮疹:麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、風濕熱、結締組織病、藥物熱等。,病例五,患者,男,47歲

23、,已婚,農民,因“反復畏寒、發熱1月”于2010年08月23日00:20急診入院。1月前患者無明顯誘因出現畏寒、寒戰、發熱,最高體溫40℃,無頭痛、頸痛,無咳嗽咳痰,無胸痛及呼吸困難,無心悸、心累,無夜間陣發性呼吸困難,無腹痛腹瀉、尿頻尿急、關節腫痛。于當地醫院輸液治療(具體用藥不詳)后有所好轉,但病情反復發作,今感上述癥狀加重,遂急診來我院以“發熱待診”收入院。既往“風濕性心臟病”史10+年 ,平時無心悸、心累等不適,未治療。近期無外

24、地居住史,無傳染病人接觸史 ,家屬中無類似病患者。,病例五,查體:T 38.9℃, P93次/分,R20次/分,BP98/50mmHg,神清,全身皮膚、鞏膜無黃染,未見瘀斑瘀點,皮溫高。咽充血,扁桃體不大,頸無抗力,雙肺陰性,心界向左下擴大,心率93次/分,心律齊,各瓣膜區聞及雙期雜音,粗糙。余查體陰性。輔助檢查:門診胸片(10-08-22)右肺紋理增多,邊界模糊,左肺散在陳舊性病灶。上腹B超未見明顯異常。心肌酶譜正常。血常規WBC 1

25、3.4*109 ,N 88.24%,HGB 125g/L,PLT 132 *109,腎功電解質示鉀 3.2mmol/l、鈉 128mmol/l、BUN 2.6mmol/l。診斷?檢查?,診斷,心電圖示:1、竇性心率,2、ST-T改變,3、1度AVB?心臟彩超示:1、風濕性心臟病主動脈瓣雙病變伴感染性心內膜炎,2、心包積液150ml,3、左心收縮功能正常,舒張功能減退。血培養結果電話通報示陽性。診斷:1、敗血癥,2、風濕性

26、心臟病,3、感染性心內膜炎。遂轉往心內科治療。,病例四,患者,女,17歲,農民,因“反復發熱10+天”入院,10+天前患者不明原因出現發熱,以午后為主,最高體溫40℃,伴有盜汗,不伴咳嗽、咯痰、寒戰,不伴皮疹、腹痛、腹瀉,不伴尿頻、尿急、尿痛,不伴關節疼痛、口腔潰瘍,脫發等,在院外輸注抗生素治療后,仍有高熱,遂于今日至我院門診,門診以“發熱待診”收住,近半年體重減輕約5Kg。既往體健,否認疫區居住史,近2月未來月經,既往月經規則,無

27、痛經。其父親有肺結核病史。查體:T 39.5℃,消瘦,中度貧血貌,淺表淋巴結不大,胸骨無壓痛,心肺陰性,腹部有輕度揉面感,肝脾未及,腸鳴音正常,雙下肢輕度水腫。輔助檢查:血常規示:WBC 5.3×109/L, PLT 380×109/L,HGB 76g/L。診斷?檢查?,診 斷,骨穿提示為感染骨髓象。胸片正常,生化示:白蛋白:28g/L。PPD試驗陰性。入院后,予以抗感染治療,效果差,仍每日午后高熱。后予

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