2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、心臟手術后的護理要點,寧醫大附屬醫院ICU 王麗娟,教學目標,掌握心臟手術后患者的護理重點掌握補鉀的原則和方案掌握CVP的監測(新方法),心臟術后的護理重點,電解質的監測和補充CVP的監測引流管的護理(胸引管)平衡的管理,補鉀的目的,血清鉀的正常值是3.5~5.5mmol/。血鉀過低時,心肌的興奮性增高,異位起搏點的自律性增高,傳導性降低,容易發生各種心律失常及傳導阻滯。血鉀的代謝紊亂在心臟術后病人中極

2、為常見,其中低鉀血癥最為常見,高鉀血癥不多見,多發生在補鉀過量。,術后血鉀理想范圍:,風濕性心臟?。?.5-5.0mmol/L冠心病和先天性心臟?。?.0-4.5mmol/L,計算需補的鉀量,計算需補的鉀量     補鉀量=(所需鉀量-實際測量的血鉀量)×0.3×體重(kg)+尿排鉀量。     尿排鉀量的估算:     換瓣病人的尿液含鉀量以10

3、0ml尿含鉀2~4mmol/L估計。     先心病和搭橋病人的尿液含鉀量以100ml尿含鉀2mmol/L估計,缺鉀量的計算公式為:,缺鉀量(mmol/L)=(理想值mmol/L-測得值mmol/L)*0.3*體重(kg),補鉀的方式和濃度管理,血管的選擇,鉀離子是致痛因子,可誘發疼痛反射,且易因其自身物理刺激造成靜脈炎。心臟術后,均有深靜脈置管,高濃度補鉀應從深靜脈輸入走專一通道,不能從淺靜脈輸入,同時做好深靜脈

4、置管的護理,防止脫落以及局部感染、周圍滲漏。,補鉀過程中嚴密監測,動脈檢測血清鉀變化  低血鉀易發生神經肌肉功能紊亂,患者出現表情淡漠、無力、腹脹等癥狀,但在早期常被呼吸、循環及藥物等影響因素所掩蓋,不易被發現,因而最重要的指標是血清鉀的檢測。,補鉀的注意事項,①絕對禁止靜脈推注氯化鉀。②補鉀不可過多過快,成人補鉀量不宜>20mmol/小時,小兒以0.2~0.5mmol·kg-1·h-1的速

5、度補充。③高濃度含鉀液每次配置不宜過多,以免無意中輸入過量的氯化鉀。④測CVP時不能用高濃度含鉀液。⑤一般先補半量,復查血鉀后再調整補鉀速度。⑥低血鉀伴有堿中毒,糾正堿中毒有利于糾正低血鉀。⑦酸中毒伴有低血鉀時,應先補鉀后糾酸,以免糾正酸中毒后血鉀更低。⑧口服補鉀最安全,能進食的患者要口服補鉀,必要時輔以少量靜脈補鉀,標本采集,采集動脈血標本時動作要輕穩,以防血細胞破裂影響檢查結果的準確性。血標本要及時送檢,放置過久,細胞缺氧,細胞壁通

6、透性改變,鉀由細胞內向細胞外轉移,導致所查血清鉀升高。,持續心電監護,鉀離子紊亂心臟受累的主要表現為傳導和節律異常。心電圖能較敏感的反應低血鉀及高血鉀的情況。低血鉀主要表現為T波低而寬伴有U波增大,Q-T間期延長,T-U融合。輕度高血鉀時心電圖無異常表現,中度高血鉀(6.5~7.5mmol/L)時,心電圖示T波高尖,嚴重高血鉀時出現P波消失,QRS波變寬,心室律不整等嚴重心律失常表現。疑有高血鉀時,應及時減量或停止補鉀,必要時可給予對癥

7、治療。,血氣分析,根據pH、BE、PaCO2、SaO2來判斷有無酸堿失衡,通常PH每上升0.1就有0.1~1.0mmol/LK+轉移至細胞內。若存在堿中毒,糾正后低鉀亦可糾正;酸中毒合并低血鉀應在糾正酸中毒前補足鉀,防止pH值升高后,鉀進入細胞內導致血鉀水平進一步降 尿量的屬安全范圍。,尿量的監測,不僅有助于檢測腎功能的狀態,而且可以用來指導補鉀。尿量過多排出的鉀多,對糾正低血鉀不利,尿量過少時易導致高鉀血癥。補鉀期間尿量應≥

8、40ml/h才可以。 尿多,缺鉀多時,除需補充已缺失的鉀外,同時還要繼續排尿所丟失的鉀,補鉀液濃度宜高,可用9‰、12‰、15‰或30‰的溶液。尿少,缺鉀少時,含鉀液濃度宜低,可用3‰、6‰的溶液。,口服補鉀,口服補鉀最安全,能進食的患者要口服補鉀。但由于口服氯化鉀、枸櫞酸鉀具有較強的胃腸道刺激作用,有些患者反應強烈,若低鉀嚴重則首選靜脈通路補鉀。,高鉀血癥的監護,鉀>4.5mmol/l 停止補鉀鉀>5.0mmo

9、l/l(1)停止補鉀(2)5%碳酸氫鈉1-2ml/kg,使鉀進入細胞內(3)10%Cacl2(10-25mg/kg)拮抗鉀對心臟的損害,高鉀血癥的監護,(3)10%Cacl2(10-25mg/kg)拮抗鉀對心臟的損害(4)  50%glucose(1mg/kg)液中加入常規胰島素0.1-0.3/ kg ,15-30分鐘滴完,以促進k向細胞內轉移(5)呋塞米1-2mg/kg利尿,促進k排泄 鉀>7.0mmol/

10、l,急性腎功能不全者,透析,高鉀血癥的監護,監護中注意  必須排除假性高鉀血癥:在抽血中不要采用太細的針頭或用力過大,盛血試管不要過度搖晃,經動脈采血時要緩慢,以避免溶血而導致的假性高鉀血癥。扎止血帶時間不宜過長,否則造成局部淤血引起酸血癥,血鉀濃度會升高2.7mmol/L。標本應及時送檢,放置時間過長會引起細胞內鉀離子向外轉移,導致血鉀升高。,討論,心臟外科術后病人,高鉀血癥出現的機率較小,較多的患者伴有低鉀血癥,

11、經過高濃度補鉀,均快速地使血鉀恢復到正常范圍或所需范圍。在補鉀過程中稍有不慎即可發生高鉀血癥。經過一系列治療措施及嚴密監護,術后病人能保持內環境的穩定,降低了心律失常的發生率??梢?,在糾正鉀離子平衡紊亂過程中,嚴密監護是非常重要的。,中心靜脈壓,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)是指血液流經右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O-12cmH2O,(一)臨床意義,測定中心靜脈壓對了解血容量

12、,心功能、心包填塞有著重大意義??闪私庠虿幻鞯募毙匝h衰竭是低血容量性的還是心源性的;少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,,影響CVP的因素,藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降,故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確(高則中心靜脈壓偏低,低則中心靜脈壓偏高);體位改變;床頭抬高或下降。插管過深至右

13、心室則中心靜脈壓偏低,過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV(間歇正壓通氣)和PEEP(呼氣末正壓通氣)可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,影響CVP的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經體液因素交感神經興奮,兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可

14、使中心靜脈壓偏高。,測壓裝置,用三通接頭連接好側壓裝置。三通的前端與套管針相連,側也連接測壓管,并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上,或測壓管連接壓力傳感器,通過監測儀測壓,同時可以觀察到中心靜脈的波形變化。三通的尾端與輸液器相連,不測壓時可作輸液用。,,,換算,1cmH2O = 0.75mmHg1mmHg = 1.333cmH2O 1kpa = 75mmHg = 100cmH2O,測壓裝置,零點調節:

15、將測壓管刻度上的“0”調到與右心房相平行(相當于平臥時腋中線第四肋間)水平處,或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數,該讀數就是零點。如用儀器測壓,則可直接按調零鈕,儀器會自動調定零點。確定管道通暢:①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓:①轉動三通,使輸液管與測壓管相通,液面在測壓管內上升,液面要高于病人實際的CVP值,同時不能從上端管口流出。②調節三通,關閉輸液通路,使測壓管與靜脈導管相通,測壓管內液面下降,當液面不再降時讀

16、數。③調節三通,關閉測壓管,開放輸液通路。如果用儀器測壓,可隨時觀察CVP曲線變化和CVP的值。,注意事項,CVP管可作為輸液途徑,因此不測壓時可持續輸液以保持通暢。只能通過液面下降測壓,不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓,以免影響測量值。 防進氣:管道系統連接緊密,測壓時護士不要離開,因為當CVP為負值時,很容易吸入空氣。 防感染:穿刺部位每日消毒換敷料1次,測壓管每日更換,有污染時隨時換。,注意事項,以平臥位測壓為宜,病人

17、改變體位要重新調節零點。 使用呼吸機正壓通氣,PEEP治療、吸氣壓大于(25cmH2O)時胸內壓增加,影響CVP值,測壓時可暫時脫開呼吸機。 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值,應在安靜后10~15分鐘測。 疑有管腔堵塞時不能強行沖注,只能拔除,以防血塊栓塞。,心縱引流管的護理,1定時擠壓引流管(q1h)2觀察引流液的顏色及量3防止發生心包填塞(心包填塞的主要表現為中心靜脈壓增高,血壓下降)4定期監測血色素,防止發生

18、失血性休克(血色素在10g以上),平衡的管理,1量出為入2嚴格控制出入量,包括泵入的藥液量每小時結算平衡3兩路液體同時補充,一路補鉀的液體(晶體)一路膠體或血液及血漿4平衡超過500ml給利尿劑,藥物泵入及配置,多巴胺硝酸甘油,公斤體重*3(多巴胺的量)+0.9%NS50ml(至50ml),公斤體重*0.3(硝酸甘油的量)+5%GS(NS) 50ml(至50ml),藥物的泵入及配置,腎上腺素烏拉地爾

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