2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
已閱讀1頁,還剩36頁未讀, 繼續免費閱讀

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

1、,抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012年更新版),抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組,,大量臨床研究已證實抗血小板治療對血栓栓塞性疾病一級和二級預防的益處;目前小劑量阿司匹林(75~150mg/d)廣泛用于冠心病、腦血管疾病和外周動脈疾病的治療,尤其對 ACS和植入DES的患者,雙聯抗血小板治療[阿司匹林聯合ADP受體拮抗劑(如氯吡格雷)]更為重要;抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”,一方面抑制

2、血小板活化和血栓形成,另一方面損傷消化道黏膜,導致潰瘍形成和出血,嚴重時可致患者死亡。,延時符,《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識》,旨在告誡和敦促臨床醫生在抗血小板治療同時注意預防消化道損傷,通過心臟科醫生與消化科醫生協作,防患于未然,使更多心腦血管疾病患者從抗血小板治療中獲益。,共識推出的宗旨,,,,,,,延時符,流行病學特征,阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制,抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現及特點,長期抗血

3、小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防,PPI與氯吡格雷的聯合應用,抗血小板藥物消化道損傷的處理,抗血小板治療患者的內鏡治療,長期隨訪,共識主要內容,,,,流行病學特征,,延時符,,1,抗血小板藥物使用的現狀,美國約5000萬患者服用阿司匹林,每年經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后接受雙聯抗血小板治療的患者120萬;中國因PCI而需要雙聯抗血小板治療的患者,2005年登記數量為10萬,2008年約為16萬,2011年超過30萬,,流行

4、病學特征,,,,,,,抗血小板藥物的消化道不良反應,研究表明,阿司匹林可使消化道損傷危險增加2~4倍;14項安慰劑對照研究的薈萃分析顯示,阿司匹林導致嚴重消化道出血的絕對危險為每年0.12%,并與劑量相關;一級預防薈萃分析提示,阿司匹林使消化道出血的發生率增加1.37倍;一項回顧性病例對照研究提示,氯吡格雷(75mg/d)與阿司匹林(100m/d)導致消化道出血的危險相似,相對危險度分別為2.7和2.8;幾項臨床研究均證

5、實,當阿司匹林與氯吡格雷聯合應用時,消化道出血發生率明顯高于單用1種抗血小板藥物,其風險增加2~3倍;新型ADP受體拮抗劑,如普拉格雷和替格瑞洛與氯吡格雷比較的大規模研究提示可進一步降低心血管事件風險,但出血風險增加。,阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制,,延時符,,2,,1,阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制,局部作用:對消化道黏膜有直接刺激作用,可直接作用于胃黏膜的磷脂層,破壞胃黏膜的疏水保護屏障;在胃內崩解使白三烯等細

6、胞毒性物質釋放增多,進而刺激并損傷胃黏膜;也可損傷腸黏膜屏障。全身作用:阿司匹林可使環氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙?;?,抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性,導致前列腺素(PG)生成減少。PG主要調控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。,一、阿司匹林,,該類藥物通過阻斷血小板膜上的ADP受體發揮抗血小板作用。與阿司匹林不同,ADP受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜;可抑制血小板衍生

7、的生長因子和血小板釋放的血管內皮生長因子,從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合;ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷,包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌(Hp)感染導致的消化道損傷。,二、ADP受體拮抗劑,,,,抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現及特點,,延時符,,3,,1,抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現及特點,阿司匹林的不良反應以消化系統為主,其中以上消化道損傷更常見。近年發現,接受雙聯抗血小板治療并且多數

8、聯合應用PPI的患者,下消化道出血的發生率明顯高于上消化道出血。常見癥狀:惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。常見病變:消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔,以及較少見的腸狹窄等。阿司匹林所致潰瘍的臨床特點包括:用藥史,老年女性多見,多為無痛性,胃潰瘍較二指腸潰瘍更多見,易發生出血及穿孔。,一、臨床表現,,發生時間:服藥后12個月內為消化道損傷多發階段,3個月時達高峰;與劑量的關系:在一定范圍內阿司

9、匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加,但消化道損傷的風險卻隨劑量加大而明顯增加;因此,建議長期使用阿司匹林時應選擇最低有效劑量(75~100 mg/d);與劑型的關系:目前尚無泡騰片或腸溶片較平片明顯降低阿司匹林消化道損傷危險的臨床證據。,二、血小板藥物與消化道損傷,,,,與年齡的關系:老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群,年齡越大,危險越大。消化道穿孔的發生率,≦65歲者為0.1‰;>65歲者為1.07 ‰。與HP

10、感染的關系:HP感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用;根除HP可降低有潰瘍出血病史患者的潰瘍復發的風險。因此,在開始長期抗血小板治療之前,建議有條件的患者應檢測并根除HP。聯合用藥:抗血小板藥物聯合應用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯合使用會使上消化道出血的風險增加2~7倍。,,,,長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防,,延時符,,4,,1,長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預防,標準化的篩查流程圖,HP:幽門螺桿菌;P

11、PI:質子泵抑制劑;H2RA:H2受體拮抗劑。,,,,,1.規范抗血小板治療的適應證:,一級預防,二級預防,,,心血管病危險分層:中高?;颊咧袊难懿☆A防指南:有適應證的患者,應合理控制抗血栓藥物聯合應用的時間盡量減少抗血栓藥物的長期聯合應用,2.識別消化道損傷的高危人群:,年齡大于65歲—低劑量阿司匹林(100mg/d);既往消化道出血、潰瘍病史;有消化不良或有胃食管反流癥狀;雙聯抗血小板治療的患者;合用抗凝藥的患

12、者;合用NSAIDs或糖皮質激素的患者;HP感染、吸煙、飲酒等。,,,,,,,3.合理聯合應用抗血栓藥物:,對于消化道損傷的高危人群應該避免聯合抗血栓治療,如需進行PCI應盡量選擇裸金屬支架,以減少雙聯抗血小板治療的時間;長期聯合應用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時,應將藥物劑量調整至最低有效劑量,即阿司匹林為75~100mg/d,氯吡格雷為75 mg/d,華法林劑量將國際標準化比值(INR)目標值定在2.0~2.5。,4.篩

13、查與根除Hp:,對于長期服用小劑量阿司匹林的患者,Hp感染是消化道出血的獨立危險因素,根除Hp可降低潰瘍和出血的復發;目前推薦的篩查方法為13C或14 C呼氣試驗、糞便Hp抗原檢測。檢測前需停用抗菌藥物及鉍劑至少4周,停用PPI至少7 d;建議在長期抗血小板治療前檢測Hp,陽性者應根除。,5.應用H2受體拮抗劑(H2RA)預防消化道損傷:,H2RA的療效優于安慰劑,但比PPI差;優點是費用較低,對不能使用PPI的患者可考慮應

14、用;法莫替丁與氯吡格雷之間無藥物相互作用,且有保護胃黏膜的作用;應避免使用西咪替丁,因其為CYP2C19強效抑制劑,可影響氯吡格雷的活化。,6.應用PPI預防消化道損傷:,PPI可使雙聯抗血小板治療患者消化道出血減少87%;是預防抗血小板藥物相關消化道損傷的首選藥物;高?;颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯合使用PPI,6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。,,,,PPI與氯吡格雷的聯合應用,,延時符,,5,PPI與氯吡格雷

15、的聯合應用,,研究證實CYP2C19基因多態性和CYP2C19抑制劑可影響氯吡格雷的抗血小板作用。研究發現5種PPI對CYP2C19均有競爭性抑制作用; 抑制強度:奧美拉唑>埃索美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑。氯吡格雷與不同PPI藥代動力學之間相互作用存在差異。PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響和心血管事件終點試驗的臨床研究結果并不一致。,,,,

16、一、PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響,PPI干擾氯吡格雷抗血栓作用的證據主要來自藥代動力學的體外研究和血小板活性的檢測;以血小板聚集力為替代終點的隨機對照研究顯示,奧美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用減弱,且其抑制作用最強。研究顯示,冠脈支架術后服用氯吡格雷150mg/d的患者聯合使用奧美拉唑或泮托拉唑1月,奧美拉唑組有44%患者為氯吡格雷無反應,而泮托拉唑組僅為23%。,,,,二、PPI對服用氯吡格雷患者心血管事件的影響,

17、1.氯吡格雷聯用PPI增加心血管事件風險的證據:納入13項研究共48674例患者的薈萃分析結果顯示,PPI與心血管病事件發生和死亡危險增加相關,但是僅限于高?;颊?。在BASKET研究中,PCI術后氯吡格雷和PPI聯合應用的患者3年后心肌梗死發生率升高1倍,校正后,聯合應用PPI仍然為獨立的預后因素。2.氯吡格雷聯用PPI不增加心血管事件風險的證據:COGENT研究是目前評價PPI在雙聯抗血小板治療的冠心病患者獲益和風險的惟一

18、大規模前瞻性隨機安慰劑對照研究。該研究對3761例患者的分析顯示,預防性使用奧美拉唑使6個月時的消化道事件減少66%,而兩組的心血管事件沒有明顯差異。,,,,3.PPI作為心血管事件獨立危險因素的證據:PLATO研究的回顧性分析提示,無論是氯吡格雷組還是替格瑞洛組,PPI組終點事件發生率均高于無PPI組(氯吡格雷+PPI組,HR=1.29;替格瑞洛+PPI組,HR=1.30),提示PPI是ACS患者發生心血管事件的獨立危險因素。

19、Kwok等對23項研究的薈萃分析顯示;使用除氯吡格雷以外的其他抗血小板藥物治療時,聯合PPI也可增加心血管事件風險(0R=1.28),提示PPI為心血管事件的獨立危險因素。,,,,綜上所述,盡管PPI與氯吡格雷在藥代動力學上存在相互作用,并且體外血小板功能研究證實PPI減弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是,目前并沒有大規模臨床研究證實PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。2009年至今,美國FDA與歐盟相續警示氯吡格

20、雷不要與奧美拉唑(及埃索美拉唑)聯合應用,但是不包括其他PPI。對于消化道出血高?;颊呷孕杪摵螾PI,但應充分考慮不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響,建議避免使用對CYP2C19抑制作用強的PPI,如奧美拉唑和埃索美拉唑。,,,,抗血小板藥物消化道損傷的處理,,延時符,,6,,5,1.停用抗血小板藥物:發生消化道損傷時是否停用抗血小板藥物,需根據消化道損傷的危險和心血管病的危險個體化評價。如果患者僅表現為消化不良癥狀,可不

21、停用抗血小板藥物而給予抑酸藥;如患者發生活動性出血,常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩定。停用抗血小板藥物血栓事件風險高者,尤其是ACS、植入裸金屬支架1個月內、藥物涂層支架6個月內的患者,建議盡量避免完全停用抗血小板藥物?;颊呗摵鲜褂枚喾N抗血小板和抗凝藥物時,如果發生出血,應考慮減少藥物種類和劑量。嚴重消化道出血威脅生命時,需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物,停藥3~5 d后,如出血情況穩定,可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷,尤

22、其是心血管病高危風險的患者。阿司匹林導致的消化道出血在經過PPI治療和(或)內鏡下止血后,在嚴密監測下至少觀察24 h,如沒有發生再出血,可重新開始抗血小板治療,但需與PPI聯合用藥,同時密切監測患者出血復發的可能。,抗血小板藥物消化道損傷的處理,,,,,2.關于替代治療:隨機對照研究證實,阿司匹林所致消化性潰瘍患者在潰瘍愈合后聯合給予阿司匹林和PPI,潰瘍復發及出血的發生率均較單用氯吡格雷替代治療明顯降低;對于潰瘍出血復發

23、危險較高的患者,不建議用氯吡格雷替代阿司匹林,而應該給予阿司匹林和PPI聯合治療;目前沒有證據顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林,尤其是作為心血管病一級預防,,,,3.消化道損傷的治療:應選擇PPI、H2RA和黏膜保護劑,其中PPI是預防和治療阿司匹林相關消化道損傷的首選藥物。急性消化道出血總的治療原則是:平衡獲益和風險以決定是否停用抗血小板藥物;大劑量靜脈應用PPI;必要時輸血或內鏡下止血。對血液動力學穩定

24、、血細胞比容>25%或Hb>80/L的患者可暫不輸血。 4.Hp根除治療:所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp。目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯療法,療程10~14d。,,,,抗血小板治療患者的內鏡治療,,延時符,,7,,5,使用抗血小板藥物內鏡下治療時,明確適應癥,評價患者疾病及內鏡操作出血危險。對于必須行內鏡治療的患者,應在內鏡治療充分止血后確認沒有出血時再結束內鏡檢查

25、,并密切監測,以便早期發現再出血。同時注意在內鏡檢查或治療前準備好血小板,供必要時術中輸注。,抗血小板治療患者的內鏡治療,,長期隨訪,,延時符,,8,,5,對于長期應用抗小板藥物的患者,臨床需檢測消化道損傷的發生,注意有無黑便,每1-3個月定期行便常規及血常規檢查。,,,,長期隨訪,,,,,,1、阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石,包括一級預防和二級預防。對于有適應證的患者應堅持長期抗血小板治療,同時適當措施避免和減少消化道

26、損傷發生; 。2、阿司匹林長期使用最佳劑量為75~100mg/d,小劑量阿司匹林也可導消化道損傷,不同劑型阿司匹林引消化性潰瘍及消化道出血的危險無明顯差異; 3.、ADP受體拮抗劑(如氯吡格雷)可加重消化道損傷; 4、消化道出血高危人群:≥65歲、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯合抗血小板或抗凝治療、聯合使用NSAIDs、糖皮質素類藥物治療的患者;5、對于長期服用抗血小板藥物的高危人群應篩查并根除Hp,可聯合應用P

27、PI或H2RA進行防治,首選PPI。,總 結,6、發生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風險;出血穩定后盡早恢復抗血小板治療。7、對于阿司匹林所的潰瘍、出血患者,不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療,推薦阿司匹林聯合PPI治療。8、服用氯吡格雷的患者需聯合使用PPI時,盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑。9、雙聯抗血小板治療時,如需合用PPI,建議連續使用不超過6個月,此后可換用H2RA或間斷使用PPI。10

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論